Lombalgia

Il professor Nicola Portinaro, spiega sintomi, cause, diagnosi e trattamento della lombalgia, più comunemente della mal di schiena.

Che cosa si intende per lombalgia o mal di schiena

Il mal di schiena e in particolare la lombalgia è un disturbo che tutti proviamo a un certo punto della nostra vita.

È uno dei motivi più comuni che induce a consultare il medico.

Ed è anche una delle cause principali di assenza sul lavoro e di malattia professionale.

La regione lombare sostiene gran parte del peso della parte superiore del corpo.

Nella parte inferiore della schiena sono presenti cinque vertebre e tra di esse i dischi intervertebrali fungono da veri e propri ammortizzatori. Questa zona è anche ricca di legamenti e tendini che mantengono le vertebre in posizione e, naturalmente, anche di nervi, che controllano il movimento e trasmettono i segnali dal corpo al cervello.

Il mal di schiena può presentarsi con diversi gradi di intensità. Può essere costante o inaspettato. Ad esempio, se si solleva qualcosa di pesante, può scatenarsi all’improvviso.

Se il dolore persiste per più di tre mesi viene trattato come un mal di schiena cronico.

Cause di natura meccanica della lombalgia

Spesso la causa principale del mal di schiena è di tipo meccanico.

Esempi di cause meccaniche includono:

• Strappi e distorsioni. Quando i legamenti e i muscoli si tendono fino a strapparsi, si può avvertire un dolore acuto alla schiena. Può essere dovuto ad un eccesso di attività fisica o al sollevamento in modo maldestro di un oggetto pesante. In questi casi, si possono avvertire dolore, rigidità e spasmi nei muscoli lombari.
• Lesione o degenerazione del disco. A seguito del normale processo di invecchiamento, un disco intervertebrale può degenerare e perdere la sua integrità. In questo caso è anche più soggetto a lesioni. Il disco intervertebrale può lacerarsi o addirittura erniarsi (ernia del disco). Come abbiamo detto, questi dischi agiscono come un cuscino tra due vertebre. Se un disco si deteriora, la cartilagine che lo circonda spinge contro il midollo spinale ed esercita una pressione sulle radici del nervo spinale. In questi casi il dolore può essere molto intenso e durare più di 3/4 giorni.
• Sciatica La sciatica è la conseguenza di un’ernia del disco. Si verifica quando il disco preme sul nervo sciatico. Poiché il nervo sciatico decorre dalla colonna vertebrale alle gambe, il dolore può propagarsi anche agli arti inferiori e ai piedi.
• Stenosi spinale Questa condizione si verifica quando il canale vertebrale si restringe ed esercita pressione sul midollo spinale comprimendo i nervi spinali.  I sintomi possono essere intorpidimento, debolezza delle gambe e crampi.
• Curvature anormali della colonna vertebrale e irregolarità scheletriche  Condizioni congenite come la scoliosi, la lordosi e la cifosi possono causare dolore lombare, nella parte bassa della schiena. Di solito vengono diagnosticate durante l’infanzia o l’adolescenza.
• Lesioni traumatiche Lesioni sportive o incidenti d’auto possono danneggiare i muscoli, i tendini e i legamenti e causare di conseguenza una lombalgia.  Una lesione traumatica può anche causare la rottura di un disco intervertebrale o un’ernia del disco

Altre cause della lombalgia

Esistono altre patologie che possono causare un dolore lombare. Sono più rare, ma possono essere più gravi e richiedono quindi un’immediata assistenza medica.

Queste condizioni includono:

• Artrite 
• Fibromialgia (dolore cronico e debolezza e rigidità di articolazioni, muscoli e tendini che provoca anche dolori muscolari e affaticamento diffusi)
• Spondilite (è una grave infiammazione delle articolazioni della colonna vertebrale)
• Tumori
• Cisti ovariche
• Fibrosi uterina
• Sindrome da Cauda equina
• Aneurismi aortici addominali
• Calcoli renali 

Altre condizioni di base che possono causare mal di schiena sono:

• Gravidanza
• Osteoporosi
• Endometriosi

Fattori di rischio del mal di schiena

Oltre alle cause appena menzionate, altri fattori di rischio possono aumentare le probabilità di soffrire di lombalgia, come ad esempio:

• Età: la maggior parte delle persone sperimenta il primo attacco di lombalgia tra i 30 e i 50 anni. Con l’avanzare dell’età, si verifica una perdita progressiva di liquido nei dischi intervertebrali e l’osteoporosi causa la perdita di forza nelle ossa e di elasticità nei muscoli.
• Essere in sovrappeso
• Scarsa attività fisica: il mal di schiena colpisce le persone sedentarie perché hanno muscoli addominali e dorsali deboli che non sostengono bene la colonna vertebrale
• Genetica: la spondilite anchilosante e alcune forme di artrite possono portare all’immobilità della colonna vertebrale e causare mal di schiena
• Fattori di rischio professionale: ad esempio un lavoro che comporta il sollevamento di carichi pesanti, o la torsione della colonna vertebrale; ma anche un lavoro sedentario che implica poco movimento, e a volte l’assunzione di posture scorrette
• Zaini e borse troppo pesanti: è la zona lombare della schiena (e non solo le spalle) che sostiene la parte superiore del corpo, compreso l’eventuale peso aggiuntivo che si porta in spalla. Uno zaino sovraccarico di libri di scuola può affaticare la schiena anche in età preadolescenziale e causare dolori lombari.

Come viene diagnosticata una lombalgia

È importante raccontare al medico la vostra storia clinica completa per aiutarlo a identificare la fonte del vostro mal di schiena.

Dovete informare il vostro medico del tipo di dolore che provate, della sua gravità, dell’insorgenza, di altri sintomi correlati e di qualsiasi condizione cronica della quale siete affetti.

Il medico eseguirà un esame fisico per determinare se il dolore influisce anche sul vostro range di movimento.

Alle prime manifestazioni del dolore lombare non sarà necessario eseguire esami diagnostici. 

Tuttavia, il medico potrebbe decidere di prescriverli in situazioni individuali, in particolare, per escludere cause specifiche come infezioni, tumori, infiammazioni, rottura del disco, ernia del disco o pressioni su un nervo.

Inoltre, alcuni sintomi specifici possono richiedere più di un esame; per esempio, se la lombalgia è associata anche a debolezza, febbre, perdita di peso. 

I principali esami che un medico potrebbe prescrivere sono:

• Radiografie (per individuare ossa o vertebre lese o fratturate)
• TAC, ecografie e risonanze magnetiche per analizzare i tessuti molli, come muscoli, tendini e legamenti che non sono visibili attraverso i raggi X
• Elettromiografia (EMG) per identificare eventuali problemi che coinvolgono i nervi e i muscoli. 
• Gli esami del sangue possono essere richiesti in alcuni casi, in particolare, se il medico sospetta un’infiammazione, un’infezione, un’artrite o una spondilite anchilosante.

Trattamento della lombalgia

Cure a domicilio

Se il mal di schiena è dovuto a uno sforzo muscolare, di solito migliora da solo. In una situazione del genere, è possibile applicare del ghiaccio per  due giorni e poi passare alla terapia del calore. Un bagno caldo o un impacco caldo (borsa dell’acqua calda) può aiutarvi a sentirvi meglio.

Alternando caldo e freddo si rilassano i muscoli.

È possibile anche assumere dei FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei) per alleviare il dolore.

È anche consigliabile evitare il riposo a letto. È sempre meglio fare esercizi di stretching, cercando di evitare movimenti che possono peggiorare il dolore. 

Trattamenti medici

Se il dolore non migliora dopo 5-6 giorni di trattamento a domicilio, è necessario chiamare il medico.

Il medico stabilirà quale sia il trattamento migliore per la vostra situazione e deciderà se è necessario fare uno degli esami che abbiamo suggerito in precedenza.

Il medico può prescrivere alcuni farmaci come 

• Miorilassanti
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
• Farmaci analgesici e oppioidi come codeina, ossicodone, idrocodone e morfina
• Narcotici
• Steroidi per ridurre l’infiammazione
• Iniezioni di corticosteroidi

Altri trattamenti non chirurgici possono includere:

• Fisioterapia (massaggi, esercizi di stretching e rafforzamento, yoga)
• Manipolazioni e mobilizzazioni vertebrali con chiropratici e medici osteopati altamente qualificati
• Autotrazioni con pesi o pulegge con cui il paziente esegue esercizi trazionandosi su una speciale macchina per “allungare” progressivamente la struttura scheletrica e migliorarne l’allineamento
• Agopuntura 
• Terapie di blocco dei nervi. Queste terapie bloccano la conduzione nervosa da specifiche aree del corpo. Si eseguono tramite iniezioni di anestetici locali, tossina botulinica, o steroidi nei tessuti molli o nelle articolazioni colpite.
• Iniezioni epidurali di steroidi. Se il mal di schiena è associato a infiammazione, queste iniezioni possono ridurre il dolore a breve termine.
• TENS (stimolazione elettrica nervosa transcutanea). Il fisioterapista posiziona degli elettrodi sulla pelle intorno alla zona dolorante. Questi elettrodi generano impulsi elettrici il cui scopo è quello di bloccare i segnali di dolore in arrivo dai nervi periferici.

Lombalgia: Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico può essere necessario solo nei casi più gravi e se tutti gli altri trattamenti non hanno funzionato.

La chirurgia può anche essere un’opzione d’emergenza, ad esempio se si è in presenza di una progressiva perdita della funzione neurologica o di incontinenza.

Il trattamento chirurgico dipende dalle cause del dolore dalla sua entità durata e se vi sono associati dei deficit motori.

• La vertebroplastica e la cifoplastica sono interventi chirurgici mini-invasivi che fissano le fratture da compressione delle vertebre.
• Discectomia. In presenza di un’ernia del disco che preme su una radice nervosa o sul midollo spinale, il chirurgo ortopedico può eseguire questo intervento. Il chirurgo rimuoverà l’ernia del disco attraverso una piccola incisione sulla schiena.
• Laminectomia lombare (decompressione del midollo spinale). Il chirurgo ortopedico rimuove una o più lamine vertebrali e qualsiasi altra protuberanza ossea che comprima il nervo. Questa procedura mira ad allargare il canale vertebrale per rimuovere la pressione sui nervi.
• Foraminotomia. Questo tipo di procedura chirurgica allarga il forame intervertebrale, cioè il punto della vertebra da cui il nervo spinale esce dal canale vertebrale. In questo modo, il chirurgo allevia la pressione sul nervo.
• Terapia elettrotermica intradiscale (IDET). Il chirurgo ortopedico esegue questa procedura quando i dischi sono fratturati o gibbosi a causa di una malattia degenerativa del disco. Il chirurgo pratica una piccola incisione nel sito del disco e inserisce un catetere. Poi il disco viene riscaldato attraverso una corrente elettrica per circa 20 minuti. Questo rinforza le fibre di collagene intorno alle pareti del disco e le rende più spesse. L’obiettivo è quello di ridurre l’irritazione del nervo spinale e il rigonfiamento.
• Nucleoplastica o decompressione intradiscale (PDD). Si tratta di una chirurgia laser che rimuove il materiale all’interno del disco, riscaldandolo e vaporizzando il tessuto al suo interno per ridurne le dimensioni. L’obiettivo è sempre quello di ridurre la pressione sui nervi.
• La denervazione tramite radiofrequenza utilizza onde radio e impulsi elettrici per interrompere la conduzione dei nervi. Si tratta di una procedura chirurgica guidata dai raggi X in cui il chirurgo inserisce un ago nei nervi. Poi l’ago viene riscaldato e il calore distrugge i nervi selezionati. Questa procedura aiuta ad alleviare il dolore, ma il sollievo è temporaneo.
• Fusione spinale. Il chirurgo ortopedico rimuove il disco spinale tra due o più vertebre adiacenti e le fonde utilizzando innesti ossei o altri dispositivi metallici e viti. Questa procedura rafforza la colonna vertebrale anche se può causare una certa perdita di flessibilità. Richiede un lungo periodo di recupero e viene eseguita principalmente in persone che soffrono di malattie degenerative del disco o di spondilolistesi.
• Sostituzione protesica del disco lombare artificiale. Questa procedura chirurgica viene eseguita su persone con dischi gravemente danneggiati. Il chirurgo rimuove il disco e lo sostituisce con uno sintetico. È considerata un’alternativa alla fusione spinale.

Prevenzione della lombalgia

Ci sono molti modi per prevenire il mal di schiena anche se non c’è un modo sicuro in particolare se il problema dipenda dall’età.

In ogni caso, le tecniche di prevenzione possono ridurre la gravità dei sintomi.

I consigli per la prevenzione comprendono:

• Mantenere un peso forma
• Esercitare e rafforzare i muscoli dell’addome e della schiena
• Sollevare gli oggetti piegando le ginocchia e non la schiena
• Mantenere una postura corretta al lavoro, utilizzando sedute ergonomiche
• Evitare le scarpe col tacco alto
• Evitare il fumo che può causare la degenerazione dei dischi spinali
• Dormire su una superficie rigida

L’esperienza del Prof. Portinaro

Sebbene il Prof. Portinaro sia principalmente un chirurgo ortopedico pediatrico, da più di 30 anni si occupa di patologia della schiena, inclusa la scoliosi, sia in pazienti giovani che adulti.